Papel da Equipe Multidisciplinar no cuidado do paciente crítico e sua relação com o nutricionista

A prevalência da desnutrição no ambiente hospitalar varia de 20% a 50% mesmo em países desenvolvidos. A desnutrição está associada a um maior risco de morbidade e mortalidade, ao aumento do tempo de internação, ao número de reinternações, bem como de maiores custos.^1,2,3

O estudo brasileiro (IBRANUTRI) realizado em hospitais públicos mostra que a desnutrição está presente em 48,1% dos pacientes no momento da internação. Os pacientes desnutridos ficam internados o dobro do tempo, o estado nutricional piora com o prolongamento da internação e a mortalidade é 3 vezes maior , o que reforça a ideia de que a internação hospitalar é um fator independente de desnutrição.⁶

O cenário é o mesmo na América Latina (Estudo ELAN).⁶

O estado nutricional é um dos determinantes do desfecho do paciente grave, especialmente naquele submetido a estresse catabólico prolongado^.7

É frequente a negligência intra-hospitalar no tocante à terapia nutricional, que muitas vezes é sacrificada desnecessariamente em prol de outras atitudes terapêuticas. Procedimentos e avaliações inapropriadas, além de intervenções nutricionais não adequadas, contribuem para a piora do estado nutricional durante a hospitalização.⁸

A resposta metabólica ao estresse é uma das principais causas de catabolismo e mobilização de proteínas, tendo como principal consequência o déficit nutricional, independentemente da condição antecedente à internação . A depleção nutricional é um cofator para a insuficiência de múltiplos órgãos, para a depressão imunológica e consequentes infecções, na piora no processo de cicatrização e no aparecimento de lesões por pressão.¹⁰

A insuficiência muscular causada pela mobilização maciça de proteínas da massa muscular, característica comum nesses pacientes graves, é um dos principais obstáculos à recuperação e reabilitação do paciente que sobrevive.¹¹

É fundamental, portanto, todo um conjunto de medidas para identificar o paciente sob o risco nutricional, para ações voltadas a impedir ou minimizar os efeitos deletérios da desnutrição no ambiente hospitalar.^{12 13,14}

A terapia nutricional (TN), quando utilizada adequadamente, auxilia na recuperação do estado nutricional do paciente internado, proporcionando um menor tempo de internação, menor risco de complicações, menor morbidade, mortalidade7 e custos.

A Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) é composta pelos profissionais: médicos, enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e nutricionistas (pelo menos 1 de cada categoria) que têm o papel de assegurar a atenção adequada aos pacientes hospitalizados no tocante às necessidades nutricionais e, que a TN seja aplicada com o máximoe eficiência e segurança. A EMTN, portanto, tem um papel de gerenciamento e supervisão permanente da Terapia Nutricional(TN) na sua instituição. Algumas têm também o papel de execução da TN.

Podemos listar as atribuições gerais da EMTN que beneficiam todos os pacientes, inclusive os críticos em UTI:

• Estabelecer as diretrizes técnico-administrativas para nortear as atividades da equipe e suas relações com a instituição;
• Criar mecanismos para o desenvolvimento das etapas de triagem e vigilância nutricional em regime hospitalar, ambulatorial e domiciliar, sistematizando uma metodologia capaz de identificar pacientes que necessitam de TN, a serem encaminhados aos cuidados da EMTN;
• Atender às solicitações de avaliação do estado nutricional do paciente, indicando, acompanhando e modificando a TN, quando necessário, em comum acordo com o médico responsável pelo paciente e outros profissionais envolvidos, como a nutricionista responsável pelo paciente;
• Assegurar condições adequadas de indicação, prescrição, preparação, conservação, transporte e administração, controle clínico e laboratorial e avaliação final da TN, visando obter os benefícios máximos do procedimento e evitar riscos;
• Capacitar os profissionais envolvidos, direta ou indiretamente por meio de programas de educação continuada e devidamente registrados;
• Estabelecer protocolos de avaliação nutricional, indicação, prescrição e acompanhamento da TN, bem como definir marcadores de qualidade que avaliem a execução da TN e a atuação da própria EMTN;
• Desenvolver, rever e atualizar as diretrizes e procedimentos relativos aos pacientes e aos aspectos operacionais da TN.

A atuação da EMTN depende fundamentalmente da nutricionista que assiste ao paciente, uma vez que ela é responsável pela triagem nutricional e estratificação da complexidade da TN que ele vai precisar. É ela que define as necessidades nutricionais e a fórmula mais adequada para a TN enteral, além de sinalizar as complicações decorrentes deste manejo. É a nutricionista responsável pelo paciente que alerta a EMTN sobre os pacientes que requerem um acompanhamento mais estreito.

Portanto, a sua participação em todo o processo da TN é importante e, uma relação profissional de respeito e cooperação harmônica entre a EMTN e a nutricionista assistencial, assim como com os outros profissionais da saúde envolvidos, é desejável e fundamental.

A beleza da medicina intensiva está em requerer do intensivista um conhecimento amplo sobre várias situações clínicas. Por exemplo, o manejo eficientemente um paciente com insuficiência respiratória, hipertensão abdominal ou insuficiência renal aguda sem ser um pneumologista cirurgião ou nefrologista. Com a terapia nutricional não é diferente. É o intensivista que reúne o maior conhecimento das condições clínicas vigentes do paciente, suas limitações metabólicas, volêmicas e suas prioridades terapêuticas.

Portanto, a interação harmônica entre o intensivista, atento à importância da nutrição, e a EMTN, cuja especialidade é nutrir, torna-se fundamental pois, dessa interação surge o maior benefício para o paciente crítico, uma vez que alia os conhecimentos de todos os profissionais envolvidos para promover uma Terapia Nutricional mais eficiente.

A Unidade de Terapia Intensiva promove assistência integrada e multiprofissional aos pacientes críticos com o objetivo de ampliar o cuidado e tratamento, garantindo sua integridade, ampliando a segurança no desfecho clínico e na qualidade de vida, além de permitir a satisfação do tratamento.

Uma equipe especializada e qualificada no tratamento desses pacientes favorece o desenvolvimento da assistência através da estruturação de protocolos clínicos, fluxos assistenciais integrados e desenvolvimento de metas multidisciplinares, além de favorecer a análise de resultados através dos indicadores de qualidade nas assistências.

A fonoaudiologia vem ampliando cada vez mais a sua atuação nas unidades de terapia intensiva, principalmente no desenvolvimento de ações e estratégias para proporcionar melhores intervenções ao paciente Disfágico, direcionando a prevenção/minimização do risco para a Broncoaspiração, além da reintrodução da dieta via oral e a reabilitação da deglutição, contribuindo para o desmame da via alternativa da alimentação.

Sabe-se que a Disfagia está diretamente ligada às complicações nutricionais, como a desnutrição e a desidratação, com variação de (15% a 78%), podendo levar a complicações como a baixa ingestão de nutrientes necessários para o funcionamento do nosso organismo, principalmente na população idosa e com doenças neurológicas, sendo essa, uma grande parte dos acometidos pela Disfagia dentro das unidades de terapia intensiva, interferindo na recuperação/reabilitação, aumentando os riscos de complicações e também a morbi-mortalidade. A diminuição de massa muscular e a desidratação são fatores importantes para a contribuição no desenvolvimento da síndrome da fragilidade, fraqueza e confusão mental.

Um dos grandes desafios no tratamento dos pacientes Disfágicos está relacionado à segurança na consistência alimentar oferecida e, como aliada nesse processo, a equipe de Nutrição é essencial para o desenvolvimento conjunto nas padronizações e produções de alimentos e líquidos nas consistências adequadas. Vale ressaltar a importância do nutricionista com os seus instrumentos de triagens e avaliações para que sirva de norteador para o Fonoaudiólogo no desenvolvimento do seu planejamento terapêutico, por exemplo, através de dados de histórico alimentar, do IMC, da perda de peso e da Bioimpedância, uma vez que precisamos realizar adaptações nas consistências da alimentação, suplementação e até mesmo em discussão conjunta, nas adaptações em relação ao suporte calórico-proteico oferecido, implicando no ganho funcional e maximizando sua performance durante o processo de deglutição e tratamento das Disfagias.

Quando atrelamos a gravidade da Disfagia com a consistência alimentar segura, observamos uma tendência funcional para alimentos mais pastosos/cremosos ou liquidificados, transformando a alimentação de forma monótona, interferindo na palatabilidade e reduções calóricas e proteicas diárias. A partir disso, é fundamental o suporte do profissional de nutrição, para juntamente com a equipe de Fonoaudiologia desenvolver cardápios adaptados com o objetivo de favorecer a aceitação e minimizar as possíveis complicações como a desnutrição, a desidratação e as pneumonias aspirativas. Dietas com preparos especiais, com porcionamentos e palatáveis são imprescindíveis para um atendimento interdisciplinar de sucesso.

Além da alimentação por via oral, a sua contribuição para as sugestões em relação às vias alternativas de alimentação (Sonda Nasoenteral, Gastrostomias e Nutrição Parenteral) são essenciais, uma vez que esse paciente pode não atingir suas necessidades nutricionais desejadas, realizadas a partir de um monitoramento, contribuindo no oferecimento de um melhor tratamento e manejo clínico.

A sincronia entre a Nutrição e Fonoaudiologia serve para a construção integrada da assistência aos pacientes Disfágicos, intensificando a identificação nos problemas de deglutição e desenvolvendo planos de ações mais rápidos, efetivos e com grande impacto na diminuição do tempo de internação, ampliando assim, a qualidade do tratamento oferecido.

Hoje é impossível imaginar o meu trabalho como fisioterapeuta dissociado da nutrição. Isso me traz à mente imediatamente a ideia de tratamento subótimo ou até mesmo ineficaz. Como obter bons resultados frente aos exercícios por mim impostos se a oferta nutricional não for adequada? Como devo manipular a quantidade e intensidade desse exercício quando não é possível atingir a oferta nutricional adequada?  A única maneira de atingirmos tal grau de cuidado é andarmos de mãos dadas.

A perda de massa e função muscular são consequências comuns e indesejáveis da inatividade. Infelizmente, a inatividade muscular é inerente a muitas circunstâncias, incluindo convalescença de doenças ou lesões graves e progressão do envelhecimento. A perda de massa corporal magra apenas com a inatividade muscular é devida a um desequilíbrio crônico entre a síntese e a quebra de proteínas musculares.¹

A doença aguda é associada a uma reação inflamatória essencial para a sobrevivência da doença e para subsequente regeneração e recuperação. As reações metabólicas relacionadas à inflamação são caracterizadas pelo aumento do gasto energético e alterações no metabolismo do substrato, o que resulta na mobilização das proteínas do corpo, especialmente do músculo esquelético.²

Aparentemente, um catabolismo extensivo do músculo esquelético é essencial para o fornecimento de energia e outros substratos indispensáveis e na resolução da doença aguda. No entanto, finalmente leva a uma perda significativa da musculatura corporal. Além disso, uma redução da atividade física devido à imobilização e um balanço energético e proteico negativo resultante da diminuição da ingestão de alimentos, contribuem para a perda adicional de músculos esqueléticos durante doenças agudas.²

A perda muscular grave, uma característica do desenvolvimento da fraqueza adquirida na UTI e da incapacidade funcional pós-UTI, é uma complicação comum da doença crítica. A homeostase da proteína muscular prejudicada resulta em massa muscular e força muscular reduzidas, que são preditores independentes de sobrevida. Cerca de 80% dos sobreviventes de doenças críti-cas continuarão exibindo limitações de exercício, diminuição da qualidade de vida, aumento dos custos gerais com saúde e maior utilização dos serviços de saúde, após 12 meses e até 5 anos após a alta da UTI.³

Apesar do crescente reconhecimento desses problemas, atualmente há pouca reabilitação formal disponível para os pacientes. Uma razão para isso é a complexa jornada descoordenada vivenciada pela maioria dos pacientes.

Estudos indicaram que reduções na massa muscular após permanência prolongada no leito ou imobilização podem ser causadas por uma taxa mais lenta de síntese de proteína muscular durante o repouso. A estimulação anabólica por nutrientes, particularmente aminoácidos, é um poderoso modulador do anabolismo do músculo esquelético e é um processo fundamental para a manutenção da massa muscular esquelética. Entretanto, os pacientes que permanecem em repouso no leito apresentam atenuação significante do aumento da síntese de proteína muscular induzido pelos aminoácidos.⁴

Sem dúvida, intervenções nutricionais precisam ser direcionadas para preservar e reconstruir a massa muscular para permitir a recuperação funcional e da qualidade de vida, mas inevitavelmente, essas intervenções nutricionais devem ser combinadas com exercícios estrutu-rados, progressivos e objetivamente prescritos e medidos com a fisioterapia.

Sendo assim, Fisioterapia e Nutrição têm mais que bons motivos para caminharem juntas na reabilitação dos nossos pacientes.

 

 

O conceito de Terapia Intensiva surgiu durante a epidemia de poliomielite em 1952, quando centenas de pacientes necessitaram de ventilação mecânica.¹ Entretanto, somente a partir dos anos 70, que “equipes de apoio nutricional” passaram a ser criadas nos hospitais dos EUA e Europa.²É provável que este avanço tenho ocorrido tanto com a publicação do Dr. Stanley Dudrick e Dr. Douglas Wilmore divulgando o início bem sucedido da nutrição parenteral, quanto devido aos diversos estudos subsequentes evidenciando a alta prevalência da desnutrição e as graves consequências aos pacientes assistidos.³

Esta relação entre suporte nutricional e prognóstico do paciente é bem estabelecida, com diversas evidências sustentando o comprometimento do estado nutricional a piores desfechos hospitalares como: aumento da mortalidade, maior possibilidade de aparecimento de lesão por pressão, dificuldade na cicatrização, tempo de internação prolongado, maior frequência de readmissões e aumento nos custos hospitalares.^4,5

Com o avanço da terapia intensiva, dos cuidados em saúde, e do conceito do suporte nutricional como intervenção terapêutica, a Terapia Nutricional (TN) ganhou importância na atenção ao paciente crítico e passou a fazer parte do cuidado essencial de Unidades de Terapia Intensiva (UTI). ^6,7 A atuação cada vez mais presente, o reconhecimento do consequente comprometimento do estado nutricional durante e após a estadia na UTI, o efeito da perda de massa magra e capacidade funcional no desfecho da internação hospitalar, associado à complexidade do manejo do paciente crítico, tornou o nutricionista peça importante na equipemultidisciplinar (EMTN). As evidências demonstram que o resultado alcançado pelo paciente é superior quando um nutricionista especializado integra a equipe. ^10,11

O cuidado nutricional faz parte das diretrizes referentes ao paciente grave, desde a admissão, com inúmeras evidências apontando os benefícios de implementar de forma precoce a TN, somada à recomendação de realizar a triagem nutricional, até a identificação do risco nutricional ^7,12,13. Com o trabalho em equipe, este paciente deve ser igualmente sinalizado para todos os profissionais envolvidos na UTI.

São muitas as dificuldades para nutrir o paciente grave. A condição clínica inclui alto grau de catabolismo e eles são acometidos por diferentes tipos de alterações metabólicas, processos inflamatórios e infecciosos que podem ser acentuados pelo suporte nutricional inadequado. Dentre as dificuldades pode-se citar que durante a primeira semana de internação na UTI, há risco de overfeeding e suas graves consequências ou quando o paciente transita para outras fases da doença grave, há risco de subnutrição, deixando-o em maior risco de comprometimento do estado nutricional, demonstrando que a TN requer monitoramento regular.¹⁴

Além do planejamento do suporte nutricional individualizado, tendo como metas o alcance das necessidades nutricionais e prevenção de agravos relacionados à internação, cabe ao nutricionista monitorar diariamente os pacientes em TN a fim de garantir o sucesso do plano de cuidados proposto, implementando indicadores de qualidade para gestão e monitoramento da qualidade da assistência nutricional, minimizando possíveis inadequações e iatrogenias na TN, como: sub ou superestimação das necessidades nutricionais diárias, tempo de jejum prolongadoouintrodução tardia do suporte nutricional ou por interrupções para procedimentos, ou por surgimento de complicações decorrentes do próprio estado da doença e/ou complicações relativas à TN seja metabólica, mecânica ou gastrointestinal. ¹⁵

Tais processos envolvem o desenvolvimento e a implantação de protocolos baseados em evidências e, seus resultados contribuem para embasar discussão técnico-científica (round interdisciplinar) com intensivistas, enfermeiros, fisioterapeutas e outros profissionais de saúde aliados, além de auxiliar no planejamento nutricional individualizado mais apropriado e manutenção do monitoramento contínuo.^14,16

A Resolução RDC nº 63/2000 da ANVISA aponta: “A complexidade da Terapia Nutricional Enteral exige o comprometimento e a capacitação de uma equipe multiprofissional para garantir a sua eficácia e segurança para os pacientes e que este grupo deve ser obrigatoriamente constituído de, pelo menos, um profissional de cada categoria, com treinamento específico para esta atividade, a saber: médico, nutricionista, enfermeiro, farmacêutico, podendo ainda incluir profissionais de outras categorias”.¹⁷

De fato, estudos confirmam que uma abordagem colaborativa a partir de uma equipe multidisciplinar fornece cuidados nutricionais de forma mais eficaz do que os mesmos profissionais agindo independentemente.^3,18