Recomendações atuais para Terapia Nutricional na UTI

Terapia Nutricional

A terapia Nutricional deve ser considerada para todos os pacientes que permaneçam em UTI, principalmente por mais de 48 h.

Quando iniciar a dieta enteral?

A dieta enteral deve ser iniciada precocemente sempre que a ingestão oral não for possível, sendo recomendada pelo ESPEN, 2019, iniciar dentro de 48h em pacientes críticos. Porém, é orientado o início ainda mais precoce pela ASPEN, 2016 e BRASPEN, 2018 que recomendam o início da dieta enteral dentro de 24h a 48h defendendo ainda a preconização do uso da nutrição enteral sob a nutrição parenteral em pacientes críticos que necessitam de terapia nutricional.

A dieta enteral deve ser iniciada a uma taxa lenta (10–20 ml/h), monitorando os sintomas abdominais/gastrintestinais, e aumentando lentamente com a melhora dos sintomas. Em casos de intolerância ou novos sintomas, dependendo da gravidade e suspeita da patologia, a nutrição enteral deve ser continuada lentamente ou suspensa. (ESICM, 2017)

É recomendado pela ESPEN, 2019, que a nutrição enteral precoce e progressiva deve ser usada em pacientes sépticos após estabilização hemodinâmica. Para evitar superalimentação, a nutrição enteral e a nutrição parenteral plenas não devem ser usadas precocemente em pacientes críticos, mas devem ser prescritas em 3 a 7 dias.

Já no cenário de comprometimento ou instabilidade hemodinâmica, ASPEN, 2016 orienta que a nutrição enteral deve ser suspensa até que o paciente esteja totalmente ressuscitado e/ou estável e que o início da nutrição enteral pode ser considerado com cautela em pacientes submetidos à retirada do suporte vasopressor.

Como é determinado o gasto calórico?

A CI (Calorimetria Indireta) é o método padrão ouro para a avaliação do gasto energético de repouso dos pacientes críticos. (ASPEN, 2016; BRASPEN, 2018 e ASPEN, 2018)

O que fazer quando CI não estiver disponível?

Na ausência de CI, pode-se utilizar uma equação preditiva publicada ou simplista baseada no peso (25 Kcal/Kg por dia) para determinar a necessidade energética. (ASPEN, 2016)

O uso do VO2 (consumo de oxigênio) do cateter arterial pulmonar ou VCO2 (produção de dióxido de carbono) derivado do ventilador fornecerá uma melhor avaliação do gasto energético do que as equações preditivas. (ESPEN, 2019)

Porém, segundo a BRASPEN, 2018, equações preditivas são imprecisas para os pacientes críticos, podendo subestimar ou superestimar as suas necessidades energéticas. Na ausência da CI, as equações preditivas devem ser utilizadas com cautela.

Qual a meta calórica para o paciente?

ESPEN 2019

É recomendado nutrição hipocalórica na fase inicial da doença aguda (não superior a 70% do gasto energético).

Após o dia 3, a entrega calórica pode ser aumentada em até 80 a 100% do gasto energético.

BRASPEN 2018

É recomendado iniciar com oferta energética mais baixa (15 a 20 kcal/ kg/dia) e progredir para 25 a 30 kcal/kg/dia após o 4º dia de recuperação.

Caso disponha de CI, ofertar na fase inicial entre 50 e 70% do gasto energético aferido.

Para pacientes de baixo risco, tanto a utilização da nutrição hipocalórica/trófica quanto da plena podem ser realizadas.

Pacientes desnutridos prévios ou de alto risco nutricional não devem receber nutrição hipocalórica/ trófica, desde que exista tolerância gastriintestinal.

ESICM 2017

A nutrição enteral precoce que excede o gasto energético real parece prejudicial e deve ser evitada, enquanto a nutrição enteral precoce hipocalórica pode ser segura.

ASPEN 2016

Há orientação que pacientes com alto risco nutricional ou desnutridos devem alcançar a meta em 24h a 48 h, de acordo com a tolerância, monitorando a síndrome de realimentação.

Esforços devem ser feitos para fornecer > 80% da energia e proteína estimadas. Alimentação trófica (10 a 20 kcal/h ou até 500 kcal/d) na fase inicial da sepse, avançando conforme tolerado após 24 a 48 horas para > 80% da meta de energia na primeira semana.

Qual é a meta proteica do paciente?