A jornada do paciente crítico

Os avanços da medicina intensiva nos últimos anos vêm permitindo uma maior sobrevida aos pacientes, no entanto, muitos “sobreviventes” da UTI não voltam para casa e não conseguem recuperar seus estados de funcionalidade no pós-UTI e, em muitos casos esses pacientes podem necessitar de clínicas de reabilitação, cuidados de internação domiciliar e muitas vezes, não conseguem retornar a uma significativa qualidade de vida. Um número cada vez maior de pacientes que sobrevivem à UTI sofre de distúrbios funcionais prolongados e graves.¹

O momento adequado da terapia nutricional, quantidades calóricas e proteicas podem variar ao longo das diferentes fases da doença crítica e necessitam de atenção individualizada, levando-se em consideração o metabolismo da doença na fase aguda, na fase de recuperação e as perdas nitrogenadas de cada fase. A terapia nutricional é essencial, uma vez que as associações entre a nutrição e os melhores resultados têm sido relatados na literatura. ^1,2

É importante ressaltar que todo paciente grave que permanece por mais de 48 horas na UTI deve ser considerado em risco de desnutrição e deve passar por uma triagem nutricional. Dentre as ferramentas de triagem nutricional mais utilizadas, estão NRS 2002 e MUST, que não foram projetadas especificamente para pacientes críticos, mas têm sido bastante utilizadas. O escore de NUTRIC é uma ferramenta de avaliação de risco em pacientes graves baseada em dados de idade, gravidade da doença refletida pelo APACHE II e SOFA, comorbidades, dias no hospital prévios à internação na UTI, incluindo ou não inflamação avaliada pelo nível da interleucina-6. Uma limitação importante do NUTRIC é que não há parâmetros nutricionais incluídos na pontuação, o que pode ser um limitante para avaliar o risco nutricional. Observa-se, portanto, que entre todas as ferramentas de triagem, NRS 2002 e MUST parecem ter o maior poder preditivo com relação à mortalidade, sendo as mais fáceis e rápidas de calcular. ³

Enquanto aguardamos uma ferramenta de triagem validada, um procedimento pragmático de abordagem deve ser considerado para pacientes em risco, como àqueles que permanecem na UTI > 2 dias, sob a ventilação mecânica, infectados, recebendo pouca nutrição > 5 dias e / ou apresentando comorbidades graves. ²

Com relação à intervenção nutricional, em pacientes onde a via oral não é possível, recomenda-se a nutrição enteral precoce (NEP), sendo superior à nutrição enteral tardia (NET) e à nutrição parenteral precoce (NP). O momento ideal de início da nutrição em pacientes instáveis é uma questão em debate, no entanto, a NE pode e deve ser iniciada após a primeira fase de estabilização hemodinâmica, não sendo necessário que os vasopressores sejam suspensos. ^1,2

Com base em conhecimentos fisiopatológicos do metabolismo, sabemos que a fase inicial da doença crítica é caracterizada por inflamação, aumento do gasto energético, resistência à insulina e uma resposta catabólica, que leva à geração de energia a partir de fontes como: glicogênio hepático (glicose), gordura (ácidos graxos livres) e massa muscular (aminoácidos). A nutrição de pacientes na UTI é essencialmente diferente se comparada à nutrição em indivíduos saudáveis. É sempre importante ressaltar que a produção de energia endógena na fase aguda não pode ser abolida pela oferta exógena de nutrientes e, portanto, um aumento progressivo da oferta de nutrientes ao longo dos dias é recomendado para evitar superalimentação.

Zusman e Weijs sugerem que a ingestão de 70% a 80% do gasto calórico medido por calorimetria é o ideal nas fases iniciais da doença grave e, a oferta calórica na UTI guarda relações em uma curva gráfica em forma de U (“U shape curve”), indicando maior mortalidade se houver ofertas muito hipocalóricas ou muito hipercalóricas. ^5,6

Os dados disponíveis na literatura atual sugerem que a superalimentação precoce deve ser evitada e, que a alimentação hipocalórica ou normocalórica não conferem grandes diferenças no resultado quando a ingestão proteica é semelhante. A ingestão calórica precoce agressiva leva a mais episódios de hiperglicemia e necessidade de insulinoterapia em altas doses. Diretrizes de sociedades nacionais e internacionais têm feito recomendações quanto à oferta de calorias e proteínas na doença grave, conforme tabela 1. 

Por que as proteínas são importantes durante a doença crítica?

Melhores resultados têm sido observados, dependendo da massa muscular dos pacientes à admissão na UTI, uma vez que esta é a fonte endógena predominante de aminoácidos.¹ Além disso, a resposta catabólica pode levar a reduções na massa muscular de até 1 kg/dia durante os primeiros 10 dias de internação na UTI em pacientes com síndrome da disfunção multiorgânica (MODS – multiorgan disfuntion syndrome). ⁹

As diretrizes em geral recomendam oferta proteica superior a 1,2g/Kg/dia que deve ser ajustada de acordo com fase da doença e composição corporal do paciente. Uma abordagem progressiva para atingir as metas de proteína durante a doença crítica é proposta para melhorar a tolerância metabólica e seus desfechos. Essa abordagem é baseada na otimização da NE como um primeiro passo. No entanto, é um desafio atingir as metas de proteína sem superalimentação. A maioria das formulações de nutrição enteral e parenteral têm uma baixa proporção de proteína/energia e, portanto, escolher fórmulas pelo seu conteúdo proteico ou utilizar suplementos de proteína parecem ser as formas mais adequadas de alcançar a meta proteica sem correr o risco de superalimentação calórica (ver tabela 2). ¹

Com relação à via de acesso para oferta de nutrição, a via gástrica deve ser a preferência para o início da nutrição enteral. Em pacientes com intolerância à alimentação gástrica não resolvida com agentes procinéticos, deve ser utilizada a alimentação pós-pilórica e, em caso de alto risco de aspiração, a alimentação jejunal pode ser indicada. ²

O início precoce da nutrição parenteral suplementar (NPS), antes dos 3 e até os 7 dias de internação não é recomendado com base em meta-análises e diretrizes recentes.² Em pacientes com alto risco nutricional e que não tenham condições de nutrição enteral, a indicação de NP precoce deve ser considerada. O papel do uso precoce da NPS em pacientes desnutridos ou com baixo IMC para melhorar os resultados funcionais requer comprovação científica. ^2,7,8

Monitorização da terapia nutricional

Observação clínica, parâmetros laboratoriais incluindo glicemia, eletrólitos, triglicerídeos, provas de função hepática, monitoramento do gasto energético e composição corporal são essenciais para prevenir e detectar complicações relacionadas à nutrição. ^2,7,8

Uma importante complicação a ser considerada e monitorizada é a síndrome de realimentação, que se refere à bioquímica, aos sintomas clínicos e às anormalidades metabólicas em pacientes desnutridos submetidos à realimentação, induzidos por alimentação oral, enteral ou parenteral. A síndrome é caracterizada por baixas concentrações séricas de íons predominantemente intracelulares, como o fosfato, o magnésio e o potássio, além de anormalidades no metabolismo da glicose, incluindo a deficiência de tiamina e alterações no balanço de sódio e água. A síndrome de realimentação é associada à alta morbimortalidade. ¹⁰

Qualquer pessoa com ingestão reduzida de nutrição por mais de 5 dias ou em desnutridos pode desenvolver dificuldades associadas à realimentação. Recomenda-se, portanto, que a alimentação deve ser iniciada em no máximo 50% das necessidades calóricas e que a progressão seja feita após as correções de alterações metabólicas e eletrolíticas.¹⁰

Em conclusão, precisamos considerar o metabolismo básico e compreender os mecanismos de agressão da doença grave e o metabolismo no jejum para empregar cuidados nutricionais direcionados aos nossos pacientes gravemente enfermos. A interação de alterações metabólicas agudas, a inflamação e a nutrição em doenças críticas precoces, é bastante complexa. Informações mais recentes sugerem que a progressão lenta de calorias e proteínas na fase inicial é essencial para evitar as complicações do excesso de alimentação e, após este período, na fase de 4 a 7 dias, a progressão da ingestão de proteínas e calorias suficientes é essencial para evitar mais perda de massa muscular, perda de função, além de melhorar a sobrevida e a qualidade de vida após a alta hospitalar.