Métodos de Avaliação do Paciente Crítico

Sistematização da atenção nutricional na UTI

A sistematização da atenção nutricional é o processo que define a atuação do nutricionista em uma linha de cuidado para a prevenção e tratamento da desnutrição. A triagem e a avaliação nutricional são os passos iniciais da sistematização, sendo que o seguimento dessa cadeia é a elaboração da prescrição nutricional e seu monitoramento. Esse processo pode ser dividido em atividades de:

Estrutura: escolha de uma ferramenta de triagem e avaliação nutricional pela instituição e treinamento de pessoal para sua realização;

Processo: realização das triagens e avaliações dentro das metas estabelecidas pela instituição hospitalar;

Resultados: monitoramento de desfechos clínicos a exemplo do tempo de internação hospitalar no caso de as metas de triagem e avaliação nutricional serem cumpridas.

A divisão nos pilares de qualidade ajuda na estratificação de indicadores de qualidade e o seu monitoramento. ^1,2

Rotinas admissionais na UTI ³

• Reanimação volêmica;
• Exames bioquímicos de rotina;
• Antibioticoterapia;
• Exames de imagem;
• Plano terapêutico conforme a avaliação médica do caso;
• Início da Terapia Nutricional (TN).

Triagem nutricional para pacientes críticos

Segundo o ASPEN, a triagem nutricional é o processo que identifica indivíduos desnutridos, ou em risco de desnutrir, para determinar se uma avaliação nutricional detalhada está indicada. As diretrizes de terapia nutricional do paciente grave da BRASPEN, publicadas em 2018, preconizam a realização da triagem nutricional para pacientes críticos.

Componentes das triagens nutricionais para UTI ^4,7,8

As ferramentas de triagem nutricional mais difundidas para a terapia intensiva são a NRS 20027 e o NUTRIC score. A NRS 2002 traz fatores de risco tradicionalmente usados para reconhecer a desnutrição. O NUTRIC score é mais direcionado para fatores de risco de gravidade.

Instrumentos de triagem e seus componentes

Nutritional Risk Screening (NRS 2002) ⁷

A triagem de risco nutricional NRS 2002 possui duas etapas. Para sua aplicação, deve-se responder às quatro primeiras perguntas. No caso de uma ou mais respostas com “SIM”, passa-se para a segunda etapa.

Deve-se repetir a cada 7 dias essa triagem, caso não se obtenha nenhuma resposta positiva. Em caso de identificação do risco nutricional, o paciente é direcionado para a segunda etapa.

A segunda etapa da NRS 2002 compreende a avaliação do estado nutricional (0-3 pontos), da gravidade da doença (0-3 pontos) e também da avaliação da idade (1 ponto para pacientes com 70 anos ou mais). O paciente que obtém 3 pontos ou mais é considerado em risco nutricional.

Nutrition Risk in the Critically ILL (NUTRIC) Score ⁴

Essa ferramenta introduz o conceito de que os pacientes críticos não são iguais quanto ao seu benefício em receber a terapia nutricional (TN). O estado hipermetabólico do paciente crítico é variável e advém principalmente do trauma, inflamação e infecção. Uma de suas consequências principais é a perda aguda de massa magra. O intuito da TN precoce é reverter o déficit energético e minimizar a perda proteica.

Assim, a triagem nutricional identifica quem se beneficiaria mais em receber terapia nutricional agressiva, o que significa principalmente o início precoce e gradual da TN, conforme a evolução e tolerância do paciente, evitando a hiperalimentação precoce.

APACHE II ^9,10

O APACHE II é um dos principais componentes do NUTRIC score. Ele é composto de 12 variáveis fisiológicas e 2 relacionadas à doença de base. Para calcular o escore, deve-se considerar o pior parâmetro verificado nas primeiras 24 horas de internação na UTI (aquele que recebe a maior pontuação pela tabela comparativa). Essa escala varia de 0-71 pontos. Devido à quantidade de variáveis envolvidas, é muito recomendado que sejam utilizadas as calculadoras de APACHE II amplamente disponíveis nas plataformas digitais. Mais que a numeração obtida, a interpretação da pontuação pode mostrar rapidamente onde se encontram os comprometimentos clínicos do paciente e sua gravidade.

SOFA ^11,12

O SOFA é um escore de cálculo de morbidade que fornece informações sobre estimativa de mortalidade. Ele é organizado pela seleção de 6 variáveis de obtenção simples, na qual cada uma representa um sistema do corpo. Cada variável adquire pontuação de 0-4, sendo que a pontuação total pode variar de 0-24 pontos. Para o cálculo do escore, deve-se considerar o pior valor (aquele que recebe a maior pontuação) das 24 horas consideradas na medição. O SOFA pode ser repetido diariamente, pois uma piora do escore indica uma piora clínica. O aumento de 2 unidades do SOFA é atualmente um parâmetro considerado no diagnóstico da sepse. Uma das vantagens do SOFA em relação a outros escores é que ele foi validado para ser medido seriadamente, podendo sua variação ser interpretada como estimativa da expectativa de sobrevida dos pacientes. Um aumento do SOFA nas primeiras 48 horas está associado à taxa de mortalidade > 50%, enquanto a manutenção do SOFA está associada à taxa de mortalidade de 27%-35% e seu decréscimo a uma taxa de mortalidade < 27%. Para obtenção do escore SOFA, sugere-se a utilização de calculadoras eletrônicas disponíveis nas plataformas digitais.

Avaliação nutricional na UTI

A avaliação nutricional é um método amplo que pode ser empregado para diagnosticar uma série de acometimentos, como a obesidade, a desnutrição e as carências de micronutrientes. No âmbito hospitalar, na maioria dos casos, a avaliação nutricional é direcionada ao reconhecimento da desnutrição, que representa uma alteração na fisiologia, composição corporal ou função do organismo, que é atribuída a dieta ou a doença e que afeta o prognóstico do paciente. ¹³

A antropometria representa todo o conjunto de técnicas empregadas para medir o corpo humano e suas partes. ¹⁴

Recomendação de Diretriz ³

A avaliação nutricional deve ser realizada no paciente crítico? O que dizem os guidelines?

Sim! Mesmo com discordâncias conceituais, a deterioração do estado nutricional está associada a desfechos clínicos desfavoráveis e que aumentam o custo da saúde. Assim, ela é uma estratégia para reconhecer precocemente e tratar a desnutrição.

Antropometria para Pacientes Críticos

Na UTI, as medidas antropométricas mais usadas no paciente adulto são a circunferência do braço (CB), circunferência da panturrilha (CP), Índice de Massa Corporal (IMC) e medidas auxiliares usadas para estimar a altura e o peso. Essas últimas podem ser obtidas com a altura do joelho e a altura recumbente (deitado), por exemplo. Apesar de serem medidas simples, um estudo australiano reconheceu a importância clínica de medir a CB e o IMC da população de pacientes críticos.¹⁵

Altura

A altura é uma medida antropométrica corriqueira, mas que é de difícil obtenção para pacientes restritos ao leito e/ou sedados. Ela é uma medida indicativa geral de tamanho corpóreo e de ossos.¹⁶

Altura do joelho (AJ)

Para a estimativa da altura de acamados, a técnica de sugestão é a sua obtenção a partir da altura do joelho ou da altura recumbente. Para a altura recumbente (deitado), mede-se todo o comprimento do indivíduo ao longo do leito com fita métrica. A altura do joelho é obtida com o paciente sentado ou em posição supina, com o uso de um paquímetro (ou fita métrica). Coloca-se o joelho do paciente flexionado em um ângulo de 90º e mede-se a distância do calcanhar até a cabeça da tíbia. ¹⁷

Peso atual

Obter um peso atual e fidedigno no ambiente de terapia intensiva é uma tarefa árdua, pois o paciente geralmente é admitido na UTI acamado e/ou sedado, o que dificulta o uso de balanças convencionais. Mesmo assim, sua medição é de grande valia, pois o peso é um parâmetro importante para o ajuste das necessidades energéticas, proteicas, de drogas vasoativas e antibióticos.¹⁸ Ele pode ser obtido por meio do uso de macas-balança, guinchos corpóreos (Jacks) ou por equações preditivas.

Peso ideal

Geralmente esse termo se refere a um valor recomendado de peso em relação a altura para redução da mortalidade. Ele foi originariamente desenvolvido por empresas de seguro de vida nos EUA e interpretado por meio de tabelas, mas também pode ser estimado a partir do IMC. ²⁰

Peso ajustado

Ele é aplicado nos extremos de IMC, principalmente em obesos. Seu cálculo é dado pela equação:

PESO AJUSTADO = (peso atual - peso ideal) x 0,33 + peso ideal

Interpretação da perda ponderal (PP)²²

O percentual de peso perdido (não intencionalmente) ao longo de um período sempre foi uma variável associada à piora clínica e desfechos negativos. Ele é calculado pela fórmula:

Circunferência do braço (CB)

Representa o comprimento da circunferência do braço no seu ponto médio. Ele deve ser obtido com a formação de um ângulo de 90 graus no cotovelo seguido do registro, com fita métrica, da distância entre o olécrano e o acrômio, marcação do ponto médio dessa distância, e o registro da circunferência nesse ponto sem a compressão da pele.¹⁶

Circunferência da panturrilha (CP)

Sua medida deve ser realizada com a perna dobrada ou estendida dependendo da limitação do paciente no cenário de UTI. Leva-se em consideração o ponto de máxima circunferência, sempre com o cuidado de não pressionar a pele. O seu ponto de corte, voltado para a população idosa, é de 31 cm para homens e mulheres, sendo um bom indicador do estado funcional para essa população. ^16,23  Por isso, é um bom indicador a ser observado ao longo da permanência dos pacientes na UTI, uma vez que apresentam frequente diminuição da CP durante esse período.²⁴

Índice de Massa Corporal (IMC)

O IMC é um dos parâmetros antropométricos mais utilizados. Ele é definido como a divisão do peso pela altura ao quadrado e considerado internacionalmente como um dado que fornece informações sobre a quantidade de tecido adiposo de populações, mas que apresenta limitações no nível individual como nos subgrupos de obesos sarcopênicos.²⁵ No outro extremo do IMC, também pode-se dizer que ele não deve ser usado isoladamente como indicador de desnutrição.²⁵ No que se refere ao paciente crítico, sua utilização requer ainda mais cuidado devido à presença de edema e da dificuldade de se obter diretamente o peso e a altura de indivíduos. Mesmo com essas limitações, o IMC é usado na prática clínica da UTI conforme as tabelas a seguir. ^26,27

Quando usar a Antropometria?

Sugere-se o uso da antropometria como técnica de avaliação nutricional na rotina clínica para as etapas de rastreio inicial, principalmente em emergências e clínicas de alta rotatividade. Mesmo com suas limitações, estudos recentes mostram a associação de técnicas simples de antropometria com métodos como a tomografia computadorizada no reconhecimento da desnutrição.

Avaliação Global Subjetiva (AGS)

Os pilares dessa forma de avaliação são interpretação da história do paciente e seu exame físico, que devem ser aplicados/realizados por profissional treinado. A AGS permite identificar aspectos relevantes para o preparatório cirúrgico e predizer complicações no pós-operatório (validação preditiva). É uma ferramenta de aplicação ampla, com muitos resultados positivos no cenário da UTI, sendo sua flexibilidade uma das características que possibilitam sua adaptação às demandas e dinamismo do paciente crítico.^29,32

Para fechar o diagnóstico, deve-se reconhecer a presença de ao menos um fator etiológico. Com isso, marcar a gravidade segundo o reconhecimento dos fatores de risco fenotípicos e a interpretação da desnutrição relacionada à doença do paciente.

Características dos instrumentos de avaliação nutricional

AGS

• Ferramenta mais antiga e difundida para pacientes críticos.
• Diagnóstico subjetivo e mais dependente do treinamento e conhecimento clínico do profissional.
• Deve-se reconhecer os fatores de risco e definir o diagnóstico em três níveis (A, B, C).

GLIM

• Proposta mais recente e atualmente incentivada pelas sociedades de TN internacionais.
• Ainda carece de aplicação prática e validação.
• Tende a ser mais objetiva, verifica a presença de fatores de risco fenotípicos e etiológicos por critérios definidos. - Etiológicos (ingestão calórica e presença de inflamação). - Fenotípicos (IMC, perda de peso, perda de massa magra). Determinam a gravidade da desnutrição.

Uso do ultrassom (US) na Avaliação Nutricional

A perda de massa magra é um fenômeno de ocorrência rápida e muito presente no paciente crítico. Seu monitoramento é importante, pois ela está diretamente associada a desfechos negativos e influencia no processo de reabilitação.^35,36

Mesmo com a atrofia e o rápido catabolismo muscular já reconhecidos, ainda não existem métodos amplamente testados e reprodutivos para a sua mensuração.³⁴

Assim, a ultrassonografia se mostra mais relevante atualmente para o seguimento do paciente ao longo do tempo, do que a realização de apenas uma medida isolada.³⁵

O método de diagnóstico da desnutrição GLIM permite a utilização do US para a estimativa da perda de massa magra. ³³

• Muitos músculos podem ser usados para realizar o acompanhamento da evolução da quantidade de massa magra, como o tibial anterior, bíceps braquial, músculo oblíquo, porém o mais utilizado é o reto femoral (RF).^36,38
• Para a medição do RF, uma das medidas de escolha é a altura de 2 /3 do comprimento do fêmur, mas também são utilizadas a medida de ½ e a distância de 10 cm da patela.³⁹ Nesse sentido, podem ser obtidas tanto a área de um corte transversal do RF como também a sua espessura.³⁷
• Algumas limitações dessa técnica são a falta de tabelas comparativas para os valores obtidos, a variação interobservador e a presença de edema.³⁶
• Alguns trabalhos disponíveis na literatura descrevem como utilizar essa técnica em detalhes.^36,38,40

Exames bioquímicos usados na interpretação do estado nutricional

Os exames laboratoriais, principalmente quando pensamos no estado nutricional dos pacientes críticos, devem ser interpretados como uma avaliação de suporte para realizar o diagnóstico de desnutrição. Esse último é mais direcionado por determinantes da interpretação do exame físico e de aspectos da história do paciente. A avaliação do perfil inflamatório do paciente crítico e também da assimilação de nitrogênio são exemplos de marcadores bioquímicos úteis para a avaliação nutricional. Outro exemplo é o reconhecimento de distúrbios hidroeletrolíticos que atuam na Síndrome de Realimentação.⁴¹

Balanço Nitrogenado (BN)^42,43

Mesmo com suas limitações relacionadas à dificuldade da obtenção e análise da ureia na urina de 24h, técnica usada para se obter o balanço nitrogenado diário, ele ainda é considerado o “padrão ouro” para a determinação da assimilação proteica pelo corpo.

Albumina, pré-albumina e proteína C reativa

A albumina é uma proteína produzida no fígado que circula na corrente sanguínea com meia-vida de 14-20 dias. Ela funciona como uma molécula transportadora de minerais, hormônios, ácidos graxos e atua na regulação da pressão oncótica. Seu papel como um marcador do estado nutricional representa a capacidade hepática da sua produção diária (por volta de 5% do pool sanguíneo) para sustentar suas concentrações no sangue. Por outro lado, ela também funciona como um marcador negativo de fase aguda, ou seja, sua produção diminui em detrimento da produção exacerbada de marcadores inflamatórios, como a proteína C reativa (PCR). Isso é marcante em situações como trauma, queimaduras, grandes cirurgias, falência hepática e sepse.⁴¹

Por isso, a avaliação da albumina na interpretação do estado nutricional é mais representativa como um marcador de inflamação, que quando sustentado é um fator de risco para a desnutrição contemplado em uma série de ferramentas de avaliação da desnutrição.^33,44

A pré-albumina possui também essa característica de funcionar como um marcador negativo de estados inflamatórios relacionados à produção de proteínas pelo fígado. Por outro lado, ela possui diferenças em relação à albumina que permitem interpretar mais fidedignamente modificações agudas no estado nutricional. Sua meia-vida mais curta (2-3 dias) e pool corpóreo bem menor que o da albumina são importantes para essa avaliação. Também deve-se atentar a condições que alterem a função renal, pois ela é degradada no rim e suas taxas sanguíneas sofrem aumento com o decréscimo da função renal e da tireoide.⁴¹

Retriagem e Reavaliação Nutricional

Ainda é desconhecido o efeito das etapas de retriagem e de reavaliação nutricional, bem como seu impacto no seguimento do paciente dentro do processo de trabalho do nutricionista na UTI. Sabe-se que boa parte das ferramentas de triagem nutricional, como a NRS 2002, prega a reabordagem semanal dos pacientes que foram triados e considerados em risco na admissão. ⁷ Por sua vez, a RDC 63 de 2000, lei que estabelece os parâmetros de funcionamento da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN), preconiza que os pacientes devem ser reavaliados no máximo a cada 10 dias.⁴⁵

Para que as condutas nutricionais sejam mais eficientes, é necessário que o sistema de triagem e a avaliação nutricional sejam integrados ao serviço hospitalar. Isso compreende que sejam providos adequadamente os recursos humanos para essas atividades, os materiais, bem como meios para o seu registro e a capacidade de realização de auditorias periódicas.⁴⁶

Triagem para a Síndrome de Realimentação (SR)

Terapia nutricional quando há risco de síndrome de realimentação ⁴⁷

• Começar com até 10 kcal/kg/dia e aumentar gradualmente até atingir ou ultrapassar a meta em 4-7 dias.
• Usar apenas 5 kcal/kg/dia para iniciar a TN em pacientes com risco extremo.
• Monitorar balanço hídrico, níveis de potássio, fósforo, magnésio, tiamina e glicemia. Avaliar necessidade de suplementação com multivitamínicos.

Recomendações de terapia de suporte nutricional em pacientes críticos adultos - ASPEN (2016) ⁴⁸

As diretrizes de terapia nutricional também usam a triagem nutricional e a avaliação nutricional para recomendar o início de terapia nutricional de pacientes críticos.

Pacientes em baixo risco nutricional (NRS 2002 ≤3 ou NUTRIC ≤5) que não conseguem manter a ingestão alimentar oral voluntariamente não necessitam de TN agressiva na primeira semana na UTI. Nos pacientes em alto risco nutricional (NRS 2002 ≥5 ou NUTRIC ≥5) ou desnutrição grave, devemos progredir para a meta nutricional conforme tolerância em 24h - 48h e observar o risco de Síndrome de Realimentação. Nesses casos, um esforço extra deve ser feito para atingir >80% da meta de calorias e proteína na 1a semana de UTI.⁴⁸

Diretriz de terapia nutricional do paciente crítico - BRASPEN (2018)³

“Quando devemos utilizar a nutrição enteral hipocalórica/trófica ou plena em pacientes críticos? Pacientes desnutridos ou em alto risco nutricional só deve receber terapia nutricional trófica quando cursarem com baixa tolerância gastrointestinal.” ³

Nível de evidência: baixo/moderado