Protocolos utilizados na jornada do paciente crítico

Neste conteúdo abordaremos:

• 1 Terapia Nutricional Enteral em Pacientes Críticos Agudos;
• 2 Terapia Nutricional Enteral em Pacientes Críticos Crônico;
• 3 Terapia Nutricional Enteral em Pacientes Críticos Cirúrgico.

O estado nutricional do paciente crítico tem grande relação com a evolução clínica. As alterações metabólicas que ocorrem decorrente do estado de estresse catabólico e da resposta inflamatória sistêmica, podem levar o indivíduo rapidamente ao quadro de desnutrição. Estes desvios nutricionais levam a diminuição da imunidade, aumento do risco de infecções, hipoproteinemia e edema, além da redução de cicatrização de feridas e aumento do tempo de permanência hospitalar, o que impacta também nos custos e na qualidade de vida do paciente.¹

A terapia nutricional tem um papel muito importante no tratamento desses pacientes, devendo ter uma atenção especial a ingestão de proteínas, de forma que as fórmulas enterais devem ser selecionadas conforme a sua qualidade proteica, de acordo com as recomendações sempre considerando variáveis como: o início da terapia nutricional, cirurgias e procedimentos frequentes, presença de íleo pós- operatório etc. ²

A jornada do paciente em estado crítico começa na UTI e termina com a alta hospitalar, passando pela fase aguda, crônica e em muitos casos, pela fase cirúrgica. O estado nutricional em cada fase tem grande interferência na evolução clínica. ²

Paciente crítico agudo

O paciente crítico agudo é aquele que se encontra em risco iminente de perder a vida ou função de órgão ou sistema assim como o indivíduo em frágil condição clínica decorrente de trauma ou outras condições relacionadas a processos que requeiram cuidado imediato em unidade de terapia intensiva (UTI).³

Todo paciente grave que permanece por mais de 48 horas na UTI deve ser considerado em risco de desnutrição e deve passar por uma triagem nutricional.³⁰

Paciente Crítico Agudo e a disfunção intestinal

A disfunção intestinal é uma condição muito frequente na terapia intensiva e pouco valorizada. Na doença crítica, a função da barreira intestinal é comprometida como resultado da hiperpermeabilidade que ocorre 1h após o início da sepse, podendo levar à translocação bacteriana e agravar a síndrome de disfunção de múltiplos órgãos. Esse papel central na progressão e patogênese de doenças críticas é também impulsionado pela disbiose causada pela rápida alteração no microbioma, que ocorre após insulto ou lesão.

A administração de drogas vasoativas (DVA) pode estar associada à injúria intestinal e, com isso, existe a cautela em torno da nutrição enteral (NE) precoce nesses pacientes, devido ao risco de isquemia mesentérica e necrose intestinal não oclusiva.

Atualmente, dados suportam ser seguro e benéfico a NE precoce, especialmente trófica, em pacientes internados em UTI em uso de DVA, com a sugestão de considerar o uso de fórmula com peptídeos quando DVA de 0,3 a 0,5 mcg/kg de peso/min.⁴

É consenso entre as principais Sociedades de Nutrição Parenteral e Enteral o início precoce da NE para os pacientes críticos, com inúmeros benefícios, como: manter a integridade funcional e trofismo do trato gastrointestinal; dificultar a quebra de barreira e o aumento da permeabilidade das células epiteliais; manter o funcionamento do tecido linfoide intestinal e atenuar a gravidade da doença crítica.⁵

A oferta hiperproteica na UTI, é consenso, com meta em torno de 1,3 a 2,0g /kg de peso/dia.5-7 Não atingir esta meta é um problema comum nas UTI´s, sendo importante encorajar o uso de fórmulas hiperproteicas e de nutrientes que possam maximizar a tolerância e a absorção da NE.10 A proteína do soro de leite tem melhor digestibilidade, rápida absorção e esvaziamento gástrico, e contém alta concentração de leucina, aminoácido chave na síntese de proteína muscular.¹¹

Fluxograma para Terapia Nutricional Enteral em Pacientes Críticos Agudos*

Paciente crítico agudo

O paciente crítico agudo torna-se crônico quando sobrevive à sua condição grave inicial, porém, sem atingir a estabilidade adequada, necessitando de suporte prolongado na UTI.

Os avanços na tecnologia da terapia intensiva com a implementação de cuidados baseados em evidências diminuíram significativamente as mortes precoces e permitiram que os pacientes  sobrevivessem à falência de múltiplos órgãos (FMO)^12,13

Uma vez instalada, a PICS proporciona ao paciente: supressão da imunidade adaptativa, catabolismo proteico contínuo e infecções nosocomiais recorrentes. Esses resultados adversos são particularmente pronunciados em pacientes que permanecem na UTI por longos períodos (14 dias), caracterizando como síndrome da dependência prolongada do suporte da UTI, também denominada como doença crítica persistente ou doença crítica crônica (DCC).¹⁴

Mesmo com a fisiopatologia multifatorial, foi observado que a maioria dos pacientes com DCC apresenta:

A jornada do paciente em estado crítico começa na UTI e termina com a alta hospitalar, passando pela fase aguda, crônica e em muitos casos, pela fase cirúrgica. O estado nutricional em cada fase tem grande interferência na evolução clínica. Saiba mais sobre a terapia nutricional usada em cada um destas fases.

Em Pacientes Críticos Crônicos

Paciente crítico cirúrgico

Estudos comprovam que pacientes com o estado nutricional prejudicado no pré-operatório,  principalmente a desnutrição, muito comum em pacientes de UTI, apresentam um fator de risco  significativo de complicações pós-operatórias como:^28,29

• Infecções;
• Sepse;
• Pneumonia;
• Falha respiratória;
• Formação de abscesso;
• Dificuldade na cicatrização de feridas no pós-operatório;
• Morte.

Há evidências de que a Nutrição Enteral (NE) precoce tem vantagens claras, reduzindo complicações pós-operatórias, principalmente no índice de infecções e permanência hospitalar.⁵

Muitos estudos comprovam o uso de dieta imunomoduladora rica em arginina e/ou ômega 3, tanto no pré, nos pós ou no período perioperatório, reduzindo principalmente complicações infecciosas pós-operatórias e permanência hospitalar. Estes estudos demonstram que combinação de arginina, ômega 3 e nucleotídeos apresentam os melhores resultados.⁵

Fluxograma para Terapia Nutricional Enteral em Pacientes Críticos Cirúrgico

Conclusão

A terapia nutricional (TN) vem ganhando importância na atenção ao paciente crítico, sendo considerada um cuidado essencial em unidades de terapia intensiva (UTI), principalmente na prevenção e reversão da desnutrição, devendo levar em consideração sempre as condições clínicas atuais e circunstâncias individuais de cada paciente.⁵