O papel da nutrição no processo de cicatrização

A nutrição é essencial para a vida. Todas as funções vitais, assim como o crescimento e o desenvolvimento intelectual, dependem de aporte adequado de nutrientes. O papel da nutrição é ainda mais relevante em situações patológicas, como as relacionadas com o processo de cicatrização de qualquer tipo de ferida, seja aguda ou crônica.

A cicatrização é um processo complexo, influenciado pela coexistência de vários fatores de risco que podem interferir tanto na condição clínica do indivíduo, como no próprio processo cicatricial. Desses fatores, destacam-se a desnutrição, a presença de enfermidades como o câncer, o diabetes e as doenças cardiovasculares, além do tabagismo e do uso de corticosteroides. ¹ Independentemente do órgão ou tecido afetado pela lesão, o organismo depende de substratos para que haja adequada cicatrização.

Tipos de feridas

As feridas são classificadas de acordo com o tempo de evolução, como agudas ou crônicas. As agudas, em geral, apresentam cicatrização rápida, entre 05 e 10 dias, ainda que possam, em alguns casos, demorar mais, e são marcadas por processo cicatricial organizado. Fazem parte deste grupo as feridas cirúrgicas e as decorrentes de acidentes com instrumentos cortantes, fogo, etc. Por outro lado, as feridas crônicas são aquelas cuja cicatrização extrapola o período de 30 dias. Essas, são caracterizadas por estrutura desorganizada, com efeitos adversos, tais como: alterações funcionais e estéticas importantes. Esse tipo de ferida é comumente associado com doenças vasculares e diabetes.

Independentemente do tipo de ferida, o estado nutricional do indivíduo influencia a capacidade e a qualidade da cicatrização. Como se sabe, enfermos desnutridos têm maior probabilidade de deiscência de suturas após operações, incluindo o risco aumentado de fístulas digestivas.² Por outro lado, em pacientes com feridas crônicas, a coexistência com desnutrição é alta e, no Brasil, a prevalência de lesões por pressão em pacientes hospitalizados desnutridos foi de 30,1% versus 2,2% entre os enfermos nutridos. ³

Organização tecidual, feridas e nutrição

As trilhões de células do corpo humano são organizadas em quatros tecidos: epitelial, conjuntivo, muscular e neuronal, que formam os sistemas e órgãos. A homeostasia tecidual é o balanço entre a produção e a destruição celular, seja por morte ou apoptose. Qualquer lesão (térmica, física, química, mecânica ou por doença) resultará em dano tecidual – a ferida – que por sua vez causará resposta sistêmica, denominada resposta orgânica ao trauma, cuja magnitude é diretamente associada à gravidade da lesão. O objetivo da resposta é restaurar a homeostasia sistêmica (em especial, em grandes traumas) e local, de forma rápida e eficaz, reparando ou substituindo as células danificadas - a cicatrização.

O tratamento adequado das feridas envolve o papel da proteína em todo o processo de cicatrização, desde a fase inflamatória, até a fase de remodelação. As proteínas são utilizadas como substrato e também como medidores inflamatórios (enzimas proteolíticas, citocinas, neuropeptídios) de todo o processo.

A depleção de proteína prolonga o tempo da fase inflamatória, inibe a proliferação fibroblástica, a angiogênese, diminui a síntese e deposição de colágeno e proteoglicanos, reduz a força tênsil da ferida condicionada à capacidade fagocítica dos leucócitos e à resposta imune e inibe a remodelação da ferida.

O processo de cicatrização é dividido em três grandes fases: 1) homeostasia e inflamação; 2) proliferação e; 3) maturação ou remodelação. A cicatrização adequada é uma sequência de processos que integram as três fases e se sobrepõem. Circunstâncias adversas como, por exemplo, desnutrição, interferem nos componentes essenciais das várias fases e, logo, impactam no sucesso da cicatrização.

Na fase de inflamação, a formação do coágulo, que é etapa fundamental para interromper o sangramento, também é o estímulo inicial para a cascata inflamatória e depende de vitamina K. Ainda nesta etapa, a quimiotaxia de neutrófilos, assim como a participação de macrófagos e linfócitos, dependem de fatores de crescimento, como o TGF-β e várias citocinas, como o TNF-α. Todos têm direta relação com a produção de óxido nítrico, um subproduto da arginina, aminoácido não essencial que passa a ter papel de extrema relevância nestas circunstâncias.^4-7

A segunda fase, a de proliferação, inicia-se entre o terceiro e o quinto dia após a lesão. As células predominantes são os fibroblastos e há grande formação de novos vasos (neoangiogênese), objetivando facilitar a chegada de oxigênio e de nutrientes, essencialmente proteínas, que são a sustentação para a terceira e última fase, a de maturação. Os fibroblastos ativados sintetizam a matriz cicatricial, por meio da deposição de colágeno, inicialmente tipo III e, posteriormente, tipo I. A produção de colágeno depende especialmente do aminoácido prolina8 e da hidroxilação de lisina, assim como da presença de vitaminas A, C e E e de oligoelementos como zinco e selênio.

A maturação normalmente inicia-se entre o sétimo e o oitavo dia pós trauma e se estende por 15 dias, mas pode durar até um ou dois anos. A cicatriz definitiva adquire a força tênsil por meio da deposição e organização do colágeno tipo I, mas nunca recupera totalmente a integridade de força. Para a eficaz produção de colágeno, a disponibilidade de proteínas é muito importante e, os aminoácidos prolina e arginina, em especial, parecem ter efeito benéfico.⁸

Terapia nutricional e feridas

Indivíduos em risco nutricional ou com desnutrição demandam terapia nutricional adequada e individualizada para garantir o processo de cicatrização. Ressalta-se que entre indivíduos com doenças crônicas, o risco de desnutrição é mais elevado e, assim, exige cuidados precoces, objetivando a prevenção de lesões por pressão ao invés da terapêutica das mesmas , o que está associado a melhores índices de qualidade de vida.

A oferta nutricional deverá atender as necessidades calculadas. O valor calórico pode variar de 25 a 30 kcal/kg de peso/dia, enquanto o valor proteico pode variar de 1,0 a 1,5 g/kg de peso/dia. Além disso, deve oferecer quantidade adequada de micronutrientes, principalmente zinco, selênio, vitamina A, C, D e E. A determinação exata da quantidade de calorias e proteínas depende da condição clínica do enfermo. Para tal, consideram-se a presença de doenças associadas, como diabetes e insuficiência renal. Dois aminoácidos condicionalmente essenciais, como a arginina e a prolina, tem relevante papel na cicatrização da ferida, uma vez que são precursores de substratos fundamentais, como o óxido nítrico e o colágeno. ^10,11

Conclusão

O adequado estado nutricional facilita o processo cicatricial, enquanto a desnutrição impacta negativamente na cicatrização, perpetuando um ciclo associado à maior morbimortalidade, tempo de internação prolongado, taxas superiores de reinternação hospitalar, custos mais altos e pior qualidade de vida para os enfermos. Assim, a nutrição e a cicatrização têm relação direta. Indicar terapia nutricional para pacientes com elevado risco nutricional ou já desnutridos, em particular avaliando fórmulas completas e contendo nutrientes essenciais na cascata de cicatrização, como a arginina, a prolina e micronutrientes em dose maior, parece ser a melhor opção.

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