Terapia Nutricional em Disfagia Ingestão segura de alimentos para mais qualidade de vida

Disfagia e Xerostomia

A alimentação é essencial para a sobrevivência humana, requisito básico para o desenvolvimento físico, mental e social. Além disso, a alimentação envolve outras dimensões, como prazer, emoções, compartilhamento e sociabilidade.¹
Entretanto, algumas doenças, como as neurológicas, podem trazer como consequência a disfagia. Hábitos e preferências alimentares podem necessitar de modificações, o que torna o momento de se alimentar difícil e constrangedor.²
A disfagia pode resultar de uma anormalidade anatômica ou funcional em qualquer estrutura e fase do processo de deglutição.³ A gravidade da disfagia orofaríngea (DO) varia da leve até a completa incapacidade de engolir. A diminuição na eficácia da deglutição pode levar o paciente à desnutrição e à desidratação. A diminuição na segurança da deglutição pode causar asfixia e aspiração traqueobrônquica, o que resulta em pneumonia em 50% dos casos, com uma taxa de mortalidade associada de até 50%.^4,5

A prevalência da disfagia orofaríngea é alta: afeta mais de 30% dos pacientes com acidente vascular cerebral (AVC), 52% a 82% dos pacientes com doença de Parkinson, 84% dos pacientes com Alzheimer, 40% dos adultos acima de 65 anos de idade e mais de 60% dos idosos institucionalizados.⁶

Quando considerada a relação entre disfagia e risco de desnutrição em pacientes internados, observa-se que os disfágicos apresentam maior risco de desnutrição ao longo da internação ou já estão desnutridos no momento da admissão hospitalar, como observado por Garcia et al. (2007).⁷ Os autores avaliaram 440 pacientes internados e encontraram prevalência menor de disfagia no momento da internação em comparação a um mês de hospitalização. Os fatores mais associados à disfunção foram idade, demência e acidente vascular encefálico (AVE).⁷

Pacientes hospitalizados não se alimentam de forma satisfatória para atingir suas necessidades calóricoproteicas por vários fatores: dor, náuseas, ansiedade, inapetência, disfagia, depressão, incapacidade funcional, cirurgias, rádio e quimioterapia e mesmo em virtude do ambiente hospitalar. O estado geral e a resposta aos tratamentos ficam comprometidos, além das complicações serem entre duas e vinte vezes maiores quando comparados aos enfermos nutridos.⁸
A desidratação pode ser uma complicação importante no decorrer do tratamento da disfagia, pois pode haver a necessidade de espessamento dos líquidos com a finalidade de reduzir o risco de aspiração.⁹
Em decorrência da desnutrição e da desidratação, surgem inúmeras alterações corporais e metabólicas. Essas alterações, além de piorarem o processo da deglutição, afetam os sistemas imunológico e respiratório e contribuem para o desenvolvimento da insuficiência cardíaca, para a formação de úlceras por pressão e para a deficiência funcional do trato gastrointestinal.¹⁰

Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) podem desnutrir-se por apresentar, além de gasto energético aumentado, dificuldade de deglutição e mastigação decorrente da dispneia, tosse, secreção e fadiga, levando a uma ingestão inadequada de alimentos e risco aumentado de broncoaspiração.¹¹ A redução do peso nesses pacientes pode ocasionar baixos valores da pressão inspiratória dos músculos inspiratórios.¹²
A desnutrição e a disfagia em idosos são frequentemente ignoradas, sendo associadas ao processo da senescência, postergando intervenções. A prevalência da disfagia é de 50% nos pacientes idosos internados; estes comumente apresentam dificuldade no processo de mastigação, xerostomia, além de desordens neurológicas, musculares e da anatomia orofaríngea.^13,14 Dessa forma, a avaliação nutricional e a fonoaudiológica são fundamentais para a população geriátrica. Portanto, é importante que seja feito o diagnóstico precoce da disfagia; e, atualmente, existem métodos de triagem, de simples uso para tal.

Maeda e Akagi (2015) realizaram um estudo com 104 pacientes sem história de acidente vascular cerebral e sem diagnóstico de doença neurodegenerativa, com idade média de 84,1 anos, hospitalizados de maio a junho de 2013. O objetivo foi esclarecer a associação entre a pressão voluntária máxima da língua contra o palato e fatores relacionados à sarcopenia, como o envelhecimento, o estado nutricional e a disfagia. Os autores concluíram que a diminuição da pressão voluntária máxima da língua contra o palato, encontrada nos indivíduos estudados, está relacionada à sarcopenia ou às causas da sarcopenia.¹⁵

Em pacientes idosos nos estágios finais de demência, o uso da hidratação e da terapia nutricional é um assunto controverso. Para uma parcela da comunidade científica, nesses casos de terminalidade, a nutrição enteral beneficia o paciente. No entanto, há uma parte crescente, expressa principalmente pelos profissionais que trabalham com cuidados paliativos, que questiona os reais benefícios do suporte nutricional. Esses profissionais alegam que o desconforto e as complicações oriundos da terapia nutricional superam os seus benefícios, que são controversos, pois não há evidências científicas que comprovem o aumento da sobrevida nem a melhora da qualidade de vida dos pacientes fora das possibilidades de cura.^16,17

O principal objetivo da terapia nutricional enteral em quadros de disfagia grave é prevenir a aspiração, buscando meios de facilitar uma alimentação segura e recuperar ou manter o estado nutricional e a hidratação do paciente com a dieta adaptada às suas necessidades. Vias alimentares alternativas (VAA) são indicadas. A relação entre tempo de internação e necessidade de VAA é aparentemente direta. A utilização prolongada de sonda nasogástrica (SNG), sonda nasoentérica (SNE) ou nasoesofágica não é aconselhada devido ao desconforto, trauma psíquico, aumento da secreção da árvore respiratória e irritação da nasofaringe, faringe e estômago. Portanto, quando o período de nutrição enteral for superior a quatro semanas, é indicada a realização de gastrostomia ou jejunostomia.^18,19
O fonoaudiólogo, apesar de ainda não fazer parte formal da EMTN, é o profissional legalmente habilitado para avaliar a deglutição e então prescrever a consistência alimentar, as manobras e as posturas necessárias para administração da dieta via oral de forma segura. Ele colabora com a equipe na indicação de colocação e retirada da via alternativa de alimentação; elabora e conduz os procedimentos relativos à oferta da dieta, as manobras compensatórias e as técnicas posturais durante o exame de videoendoscopia ou videofluoroscopia da deglutição; e realiza análise e laudo funcional da deglutição orofaríngea.^20,21

O maior desafio no atendimento fonoaudiológico a pacientes disfágicos, em âmbito hospitalar, tem sido evitar intercorrências, principalmente respiratórias. Os pacientes devem ser submetidos, quando possível, à reintrodução alimentar por via oral de maneira segura e de forma gradativa, obedecendo às fases preestabelecidas com alimentos de consistências variadas, administrados sob a supervisão de fonoaudiólogo e nutricionista.
Segundo o I Consenso Brasileiro de Nutrição e Disfagia em Idosos Hospitalizados (2011), os critérios para reintrodução da alimentação por via oral são: na presença de deglutição efetiva e segura e quando o paciente atingir ingestão alimentar de aproximadamente 50% a 75% das necessidades nutricionais, pode-se iniciar o desmame da TNE; conforme a progressão da aceitação alimentar oral, ou seja, mais de 75% das necessidades nutricionais, é preciso acompanhá-la por três dias consecutivos, suspender a TNE e indicar a TNO. É preciso que toda a equipe esteja atenta à possível baixa ingestão de líquidos e mantenha a hidratação via enteral até assegurar que o paciente possa receber líquidos de forma segura.²²

O sucesso do tratamento da disfagia orofaríngea no paciente em terapia nutricional enteral depende da integração da equipe multidisciplinar. É preciso que todos adotem as mesmas condutas e desenvolvam no paciente a confiança e o desejo de alimentar-se com segurança. O papel do fonoaudiólogo na EMTN como gerenciador desse processo de reabilitação é fundamental. A intervenção tem de ser precisa e segura, com protocolos bem elaborados e padronizados por toda a equipe, avaliações clínicas e instrumentais e intervenção multidisciplinar de terapeutas e médicos para definir adequadamente as condutas para cada caso.

É imprescindível orientar cuidadores e familiares de pacientes que estejam em uso de TNE quanto à elevação da cabeceira da cama de 30° a 45° e quanto à importância da boa higiene oral.²³ Maeda e Akagi (2014) realizaram estudo retrospectivo no qual investigaram a eficácia da boa higiene oral para pacientes acamados e em terapia nutricional enteral. A incidência de pneumonia e o número de dias com febre, administração de antibióticos, exames de sangue e exames radiológicos foram reduzidos significativamente no grupo submetido ao protocolo de higiene oral. Os resultados do presente estudo sugerem Material exclusivo para profissionais da saúde. Proibida a distribuição aos consumidores. que a higiene oral diária de pacientes alimentados por sondas que não recebem alimentação por via oral reduziu a incidência de pneumonia. Além dos pacientes que consomem alimentos por via oral, todos os pacientes alimentados por sondas requerem cuidados orais.²⁴

Conclusão

Detectar a disfagia no início da internação por meio de protocolos de rastreio, possibilita ao paciente uma série de benefícios. O acompanhamento nutricional é necessário para adequação individualizada da dieta em nutrientes e consistência, já a intervenção fonoaudiológica se faz necessária o quanto antes, para que o paciente possa passar da alimentação enteral para a via oral e consequentemente ter alta hospitalar mais rápida.
Melhorar a qualidade de informação e a compreensão do paciente sobre a necessidade da terapia nutricional é fundamental para que ele se sinta motivado. Estimular e ensinar o paciente e seus familiares a participarem dos cuidados com as sondas e administração das dietas, com textura adaptada por meio de espessantes, auxilia na redução da ansiedade e aumenta a segurança. Com isso, há a garantia de um melhor resultado do seu estado nutricional, reduzindo os riscos de complicações e aumentando a aderência ao tratamento.