A nutrição no cenário do envelhecimento saudável

Dra. Ana Beatriz Galhardi Di Tommaso

• - Médica Geriatra formada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/ UNIFESP)
• - Médica assistente do Ambulatório de Longevos da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da EPM/UNIFESP
• - Vice-Presidente da Sociedade de Geriatria e Gerontologia Seção São Paulo (2016-2018)

Dra. Myrian Najas

• - Docente da Disciplina de Geriatria e Gerontologia de UNIFESP
• - Mestra em Epidemiologia pela UNIFESP Especialista em Gerontologia pela SBGG

Aspectos demográficos do envelhecimento¹

A porcentagem de idosos ao redor do mundo tem aumentado a cada década. Entre os 7,3 bilhões de habitantes, no ano de 2015, 8,5 %, ou 617,1 milhões possuíam 65 anos ou mais.

Na Europa, aproximadamente 20% da população já é composta por indivíduos com 65 anos ou mais.

Na América Latina, essa porcentagem ainda é baixa (aproximadamente 7%), porém, esse número deve dobrar em 15 anos. (Gráfico 1)

Gráfico 1 - Porcentagem de indivíduos com 65 anos ou mais por região: 2015, 2030 e 2050

Porcentagem de indivíduos com 65 anos ou mais ao redor do mundo: 2015 e 2050² - Gráfico 2

Brasil 2,3

Estamos preparados para o envelhecimento da nossa população em tão pouco tempo?

Saúde, doença e mortalidade de idosos são influenciados por fatores precoces da vida. Precisamos cuidar da saúde de adultos jovens para que o envelhecimento seja bem-sucedido, ou seja, para que seja possível viver a maior quantidade de anos livres de incapacidades.⁴

Healthy Life Expectancy (HALE), ou, expectativa de vida livre de doenças: anos vividos com saúde plena. OMS, 2012

No mundo, as mulheres francesas são as que mais apresentam anos vividos com saúde. Elas possuem uma média de mais 13 anos de vida com qualidade após os 65 anos de idade.

No Brasil, as mulheres apresentam as maiores expectativas de vida, se comparadas aos homens, porém, tendem a viver por mais tempo com a saúde ruim⁶. Em estudo publicado no ano de 2015, os homens brasileiros de 60 anos ou mais, viviam em média mais de 5 anos livres de doenças, enquanto as mulheres vivam mais 4 anos.

Doenças e causas da mortalidade em idosos⁷

Em estudo publicado no ano de 2007, Cabrera e colaboradores desenharam um perfil de causas de óbitos em idosos de uma região do sul do país. Com o estudo podemos avaliar o impacto da idade nas causas de óbitos. (Tabela 1)⁷

Tabela 1 - Causas de mortalidade de acordo com a faixa etária

Desnutrição – Definição e intervenção nutricional

Embora pareça lógica, a definição de desnutrição é complexa e tem mobilizado desde fevereiro de 2016 as quatro principais sociedades de nutrição enteral e parenteral – ESPEN (Europa), ASPEN (EUA), PENSA (Ásia) e FELANPE (América Latina). Essas entidades reuniram-se com o objetivo de desenvolver um consenso global sobre critérios de diagnósticos para a mesma. Isso tem sido impulsionado, em parte, pelo fato de existir confusão entre profissionais de saúde em relação ao uso de terminologias como desnutrição, fragilidade, caquexia e sarcopenia⁸.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, desnutrição é um termo mais abrangente, e se refere às deficiências, excessos ou desequilíbrios na ingestão de energia e/ou nutrientes de um indivíduo⁹.

Neste conceito, são identificados três grandes grupos de desnutrição⁹:

e doenças não transmissíveis relacionadas à dieta, como doenças cardíacas, AVC*, diabetes e alguns tipos de câncer.

Vários estudos demonstraram que, ao perderem peso, os idosos têm o dobro do risco de morte, mesmo quando estão com sobrepeso. A perda de peso também aumenta a chance de ter uma fratura de quadril ou ser institucionalizado. A principal causa da desnutrição continua sendo a ingestão inadequada de alimentos e, consequentemente, de nutrientes. A dieta inadequada leva à perda de músculos e ossos, bem como ao aumento de toxinas e ácidos graxos circulantes, que têm sido associados à mortalidade precoce, principalmente em decorrência de doenças cardiovasculares¹⁰.

As causas que levam à desnutrição são inúmeras e incluem fatores socioeconômicos, dificuldade de mastigação e deglutição, má absorção, perda do cônjuge, isolamento social e solidão, incapacidade funcional e polifarmácia. A regra mnemônica dos 9 Ds é um recurso muito útil na identificação dos fatores de risco e causas da desnutrição¹¹:

Todos estes fatores, associados ou não, influenciam fortemente o desenvolvimento e agravamento da desnutrição. Segundo Morley (2018), a perda de peso em pessoas idosas pode ser decorrente de três grandes conjuntos de causas: 1) social 2) psicológica e 3) clínica. Essas causas estão resumidas na tabela 2¹².

Tabela 2 - Causas de perda de peso em idosos

• - Medicamentos
• - Depressão
• - Alcoolismo, anorexia, ou negligência/maus tratos
• - Problemas psiquiátricos
• - Disfagia
• - Problemas orais
• - Problemas financeiros
• - Perambulação e outros problemas relacionados à demência
• - Hipertireoidismo, feocromocitoma
• - Má absorção
• - Problemas de mastigação
• - Orientação de dietas hipossódicas e para hipercolesterolemia
• - Problemas para comprar e preparar refeições

A intervenção nutricional na desnutrição deve ser pautada no tempo em que ocorreu a perda de peso, em sua velocidade e no controle das doenças crônicas pré-existentes. A meta é atingir balanço calórico positivo, ou seja, ingestão de calorias superior ao gasto calórico resultando em aumento da reserva energética garantindo o aporte adequado de micronutrientes.

A recomendação das necessidades calóricas de idosos desnutridos é de 32 a 38 Kcal/kg peso/dia. Deve-se iniciar o tratamento com o menor valor prescrito (32 kcal) ou aquele tolerado pelo paciente, com o aumento gradativo conforme a resposta. Deve-se considerar o peso atual para o cálculo das necessidades¹³.

O tratamento deve se pautar em aumento de densidade calórica (DC), do volume de alimento tolerado, fracionamento das refeições e uso de suplementos, quando necessário. A DC consiste em aumentar o valor calórico da preparação sem alterar seu volume, utilizando preferencialmente os óleos vegetais pelo seu alto valor energético, 9 kcal por grama, além de quantidades elevadas de carboidratos simples e complexos.

Como terapia coadjuvante podem ser utilizados suplementos nutricionais orais para o aumento da ingestão calórica, proteica e de micronutrientes, com consequente melhora do estado nutricional e sobrevida. A escolha do suplemento deve ser feita segundo necessidades específicas para a melhora da desnutrição e com adequada distribuição nas várias refeições do dia. Vale lembrar que as proteínas possuem alto efeito térmico (20%) e, portanto devem ser aumentadas somente quando as calorias estiverem adequadas. O suplemento não pode ser utilizado como dieta exclusiva, pois não substitui o alimento.

Quando a ingestão oral for insuficiente (≤ 75% ou 3⁄4 do volume dos alimentos oferecidos em 24 horas) para atender às necessidades nutricionais, mesmo com as medidas citadas acima, a Terapia de Nutrição Enteral deverá ser indicada em substituição à ingestão por via oral ou em associação com a mesma. Finalizando, no fluxograma dos passos para a intervenção nutricional na desnutrição é possível identificar a forma de suplementação correta.

Epigenética do envelhecimento e a importância da nutrição para a promoção da saúde

A maioria dos resultados de saúde associados ao envelhecimento resulta de uma interação complexa do genoma de um indivíduo e estímulos externos. Experiências de vida, como estresse, nutrição e exposição ambiental, podem afetar o genoma por meio de modificações, que são alterações bioquímicas do genoma e da cromatina que tornam específicas regiões do genoma mais ou menos acessíveis ao mecanismo de transcrição da célula sem alterar a própria sequência de DNA subjacente. A longevidade tem sido atribuída a uma dieta de “restrição calórica com nutrição ideal”. Um componente genético também é possível, baseado em estudos familiares de centenários de Okinawa^14,15.

Recomendações e principais deficiências nutricionais na população idosa

A prevalência de idosos em risco nutricional ou com pobre status nutricional é bastante alta em todos os cenários de assistência à saúde (Gráfico 3)¹⁶.

Gráfico 3 - Frequência da desnutrição em idosos:uma perspectiva multinacional usando a miniavaliação nutricional (MNA)

Com o passar dos anos, ocorre aumento do risco nutricional com diminuição das reservas de órgãos e sistemas associados ao enfraquecimento dos controles homeostáticos.

Há marcante modificação da composição corporal¹⁷

Gráfico 4 - Percentual de composição corporal aos 22 e 78 anos de idade¹⁸

Uso de polivitamínicos: a suplementação de rotina com multivitaminas e minerais não é indicada para reduzir infecções em idosos frágeis e provavelmente não é benéfica, a menos que fique claro que o idoso não está atendendo às necessidades de micronutrientes devido à baixa ingestão geral.

Passo a passo para a prescrição do suplemento nutricional: dicas para o dia a dia em consultório²²

2. Como medir a performance física? Sugestão: Teste de velocidade de marcha²³

3 - Juntando os dados²⁴

4. Métodos para medidas de força e massa²⁵

5. Quando indicar suplementos nutricionais?

6. Sugestão de fluxograma para intervenção nutricional na desnutrição